Form-1_LabTE 
PENGGUNAAN RUANG/ALAT

Kepada
Yth. Kepala Laboratorium
Teknik Elektro – USD

Kami, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama		: 	___________________________
NIM/NPP*)	: 	___________________________
Bermaksud meminjam Ruang / Peralatan*) di Laboratorium Teknik Elektro untuk
Tanggal 	: 	___________________________
Hari		: 	___________________________
Waktu		: 	___________________________	
Tempat	: 	___________________________
Keperluan	: 	___________________________

Peralatan yang di dibutuhkan :

No	Nama Alat	Jenis/Spesifikasi	Jumlah	

				

				

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Paingan, __________________
Mengetahui 								Pemohon,	
Dosen Pembimbing/Ketua Program Studi*)

(___________________)						(___________________)
Nama dan tanda-tangan							Nama dan tanda-tangan
Menyetujui
Kepala Laboratorium

(___________________)
*) coret yang tidak perlu		   Nama dan tanda-tangan
Catatan: Setiap penggunaan ruang/alat menunjukkan form permohonan ini kepada petugas.
Form-2_LabTE 
PENGGUNAAN ALAT/RUANG TUGAS AKHIR

Kepada
Yth. Kepala Laboratorium
Teknik Elektro – USD

Kami, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama		: 	___________________________
NIM		: 	___________________________
Bermaksud meminjam Ruang / Peralatan*) di Laboratorium Teknik Elektro untuk
Tanggal 	: 	___________________________
Hari		: 	___________________________
Waktu		: 	___________________________	
Keperluan	: 	___________________________

Peralatan yang di dibutuhkan :

No	Nama Alat	Jenis/Spesifikasi	Jumlah	

				

				

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Paingan, __________________
Mengetahui 								Pemohon,	
Dosen Pembimbing

(___________________)						(___________________)
    Nama dan tanda-tangan							         Nama dan tanda-tangan
Menyetujui
Kepala Laboratorium							Ketua Program Studi

(___________________)						(___________________)
Nama dan tanda-tangan							         Nama dan tanda-tangan

*) coret yang tidak perlu		   
Lembar-1 : Laboratorium
Lembar-2 : Petugas Keamanan/Satpam
Lembar-3 : Pemohon
Catatan: Setiap penggunaan ruang/alat menunjukkan form permohonan ini kepada petugas
Form-3_LabTE 
BERITA ACARA PEMINJAMAN ALAT ANTAR LABORATORIUM

Kami, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama		: 	___________________________
Meminjam peralatan laboratorium dari 
Laboratorium ____________________________ ke
Laboratorium ____________________________ untuk
Keperluan			: 	___________________________
Jangka waktu (tanggal)	: 	________________s.d. __________________	
Dengan rincian sebagai berikut

No	Nama Alat	No. Inventaris	Jumlah	

				

				

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paingan, __________________
Laboratoium ____________ 						Laboratorium ______________	

(___________________)						(___________________)
    Nama dan tanda-tangan							         Nama dan tanda-tangan
					
Mengetahui,
Kepala Laboratorium

    (___________________)
    Nama dan tanda-tangan	

Lembar-1 : Laboratorium Asal
Lembar-2 : Laboratorium Tujuan

Form-4_LabTE 
BERITA ACARA PEMINJAMAN/PENGEMBALIAN ALAT 

Kami, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama			: 	___________________________
NIM/NPP*)		:	___________________________
Meminjam/mengembalikan*)  peralatan laboratorium untuk
Keperluan		: 	___________________________
Tanggal		: 	___________________________
Jangka waktu		: 	________________s.d. __________________	
Dengan rincian sebagai berikut

No	Nama Alat	No. Inventaris	Jumlah	Kondisi	

					

					

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paingan, __________________
Laboran, 								Peminjam,	

(___________________)						(___________________)
    Nama dan tanda-tangan							         Nama dan tanda-tangan
					
Mengetahui,
Kepala Laboratorium

    (___________________)
    Nama dan tanda-tangan	

*) coret yang tidak perlu
Lembar-1 : Peminjam
Lembar-2 : Laboratorium 

Catatan: 
Keterlambatan pengembalian dan kerusakan selama peminjaman akan dikenai sangsi akademik / denda sesuai ketentuan. 
Daftar alat: GPS Garmin,Tools,Kamera, Walkie Talkie, 

Form-5_LabTE 
BERITA ACARA PEMINJAMAN/PENGEMBALIAN ALAT 
untuk keperluan Jurusan

Kami, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama			: 	___________________________
NIM/NPP*)		:	___________________________
Meminjam/mengembalikan*)  peralatan laboratorium untuk
Keperluan		: 	___________________________
Tanggal		: 	___________________________
Jangka waktu		: 	________________s.d. __________________	
Dengan rincian sebagai berikut

No	Nama Alat	No. Inventaris	Jumlah	Kondisi	

					

					

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paingan, __________________
Kepala Laboratorium							Penanggung Jawab,	

(___________________)						(___________________)
    Nama dan tanda-tangan							         Nama dan tanda-tangan

Mengetahui,
Ketua Jurusan

    (___________________)
        Nama dan tanda-tangan	

*) coret yang tidak perlu

Lembar-1 : Penanggung Jawab
Lembar-2 : Jurusan
Lembar-3 : Laboratorium